O coma pode durar semanas, meses e até anos: o filme “Fala com Ela”, de Pedro Almodovar, por exemplo, gira em torno de um caso de coma prolongado.
O coma pode ser provocado por traumatismos cranianos, doenças diversas, abuso de drogas, medicamentos, álcool ou outros factores. Mesmo quando a lesão cerebral que provocou a situação é grave e irreversível, o doente pode vir a sair do coma. Mas passa então para um estado vegetativo persistente, do qual não há grandes hipóteses de vir um dia a emergir. Consegue respirar autonomamente, apresenta ciclos de sono e vigília normais (abre e fecha os olhos) e por vezes mexe-se. Poderá mesmo ter expressões faciais, chorar ou rir, mas a despropósito – e não fala nem reage quando alguém lhe pede que faça alguma coisa, como mexer a mão. Quando dorme, aparenta estar a dormir normalmente. Mas o seu estado é tudo menos normal. “O doente [vegetativo] abre os olhos, mas não tem consciência do eu e não tem vida de relação”, explica ao PÚBLICO Luís Campos, director do Serviço de Urgência do Hospital S. Francisco Xavier, em Lisboa.
Voltando ao coma propriamente dito, os níveis de coma e a evolução do estado de consciência do doente podem ser avaliados utilizando a Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale), que permite atribuir uma nota ao doente com base em três parâmetros: “melhor reacção ocular” (1 a 4 pontos), “melhor resposta verbal” (1 a 5 pontos) e “melhor resposta motora” (1 a 6 pontos). A nota mínima – que corresponde ao coma mais profundo – é 3 (1+1+1): o doente não abre os olhos, não fala, não se mexe. A escala tem em conta reacções à dor e a comandos verbais, o estado de confusão ou de orientação do doente, a sua capacidade de articular palavras coerentes ou apenas sons incompreensíveis, etc. (ver caixa).
Com base nesta escala, é possível classificar a gravidade de uma lesão cerebral: uma nota entre 13 e 15 traduz uma lesão cerebral ligeira, entre 9 e 12 uma lesão moderada e entre 8 e 3 uma lesão grave. O doente só é considerado em coma se a soma dos três parâmetros for inferior ou igual a 8. A partir de 9, não está em coma.
Um doente em coma, mesmo inicialmente no estádio mais profundo (3), pode voltar a um estado de consciência normal se a causa do coma for reversível, salienta Luís Campos. Contudo, os franceses falam de “coma dépassé” para se referirem a casos em que o doente em coma apresenta danos cerebrais de tal modo graves que tornam improvável a reversibilidade do coma.
Existe uma certa confusão no público no que respeita à diferença entre coma e morte cerebral. De facto, o coma e a morte cerebral são duas coisas completamente diferentes. “A morte cerebral é a morte do tronco cerebral, a região do cérebro onde estão situados os centros vitais e donde partem os nervos cranianos”, explica Luís Campos. “Quando a actividade do tronco cerebral cessa, isso corresponde a uma situação em que o doente vai morrer em breve”. O seu coração continua a bater, mas o doente precisa de ser ligado a um ventilador que respire por ele.
Para se certificarem que o doente está efectivamente em morte cerebral, e antes de o desligarem definitivamente do ventilador, os médicos devem realizar uma série de testes. “Saber a causa da lesão, testar seis reflexos do tronco cerebral, desligar o doente do ventilador durante 10 minutos e torná-lo a ligar, repetindo a operação 12 ou 24 horas depois”, salienta Luís Campos. Mais: em caso de intoxicação com barbitúricos ou de hipotermia, por exemplo, é obrigatório esperar que o organismo do doente regresse a valores normais de temperatura e elimine as substâncias tóxicas do sangue para se poder iniciar o protocolo de diagnóstico.
Morte cerebral e EEG
Ao contrário do que se poderia pensar, o electroencefalograma (EEG) não faz parte da panóplia de diagnóstico de morte cerebral. “O EEG não é necessário”, diz Luís Campos; “são os testes clínicos que permitem diagnosticar a morte do tronco cerebral”.
Se os testes não provocarem qualquer reacção no doente, pode ter-se a certeza que ele não tem qualquer hipótese de sobreviver para além de uns dias, porque o seu coração vai parar. “Mas se houver um único reflexo presente – por exemplo, se o doente desviar os olhos quando lhe metemos água gelada no ouvido ou se tossir quando mexemos no tubo de ventilação – não é possível declarar a morte cerebral”, diz Luís Campos. Quando isso acontece, o doente permanece “ligado à máquina” por vezes durante anos.
Seja como for, os casos que requerem o diagnóstico de morte cerebral são apenas uma minoria, diz-nos ainda Luís Campos. Na maior parte das vezes, o que acontece é que o doente faz uma paragem cardio-respiratória e morre porque não é possível reanimá-lo nem recuperar as suas funções vitais.
A máquina
Quando os médicos falam de um doente “ligado à maquina”, estão a falar de uma única máquina: o ventilador, que respira pelo doente em coma e permite a oxigenação do seu organismo. Para além disso, o doente é hidratado, medicado e alimentado através de perfusão. O resto do dispositivo de sobrevivência habitual serve apenas para monitorizar o estado do doente: saturação de oxigénio, pressão arterial, temperatura, frequência cardíaca ou electrocardiograma.
“Flatliner”
Existe uma confusão que convém desfazer quanto à expressão “flatliner”. Popularizada pelos filmes de Hollywood, a designação evoca uma situação que não tem nada a ver com a actividade cerebral. De facto, a palavra não faz referência ao electroencefalograma, mas sim ao electrocardiograma (ECG): um “flatliner” é uma pessoa cujo traçado de ECG é totalmente plano – ou seja, cujo coração não tem actividade eléctrica nenhuma. Trata-se de um estado mortal quando irreversível, uma vez que o cérebro não sobrevive muito tempo sem o oxigénio que circula no sangue, bombeado pelo coração.
Coma induzido
Há casos em que o coma pode ser provocado pelos médicos, com recurso a medicamentos, com fins terapêuticos. O objectivo é baixar o metabolismo do doente e dar tempo ao cérebro para recuperar de uma lesão – por exemplo, em caso de edema cerebral, na sequência de um traumatismo. Mas os resultados desta táctica não têm sido entusiasmantes.
Como uma anestesia?
E o que é que distingue o coma do estado induzido por uma anestesia geral? Quase nada, segundo explica Maurice Lamy, professor de Anestesia e Reanimação da Universidade de Liège, na Bélgica: “Enquanto anestesista-reanimador”, dizia há uns anos Lamy, citado por uma revista da Universidade, “manipulo todos os dias a vida e a morte, uma vez que a anestesia geral não é nem mais nem menos do que um coma induzido por medicamentos”. Luís Campos, porém, frisa que se a anestesia “é de facto um coma artificial, é um coma muito controlado” e de fácil reversão.
Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score)
A Escala de Coma de Glasgow é a referência internacional usada para avaliar a gravidade do estado de um doente. Esta escala permite definir diversos níveis de coma atribuindo ao doente uma nota entre 3 e 15, sendo que 3 é a pior nota, com o pior prognóstico, e 15 a melhor.
A escala é construída com base em três parâmetros: Melhor Resposta Ocular (1 a 4 pontos), Melhor Resposta Verbal (1 a 5 pontos) e Melhor Resposta Motora (1 a 6 pontos). O estímulo doloroso utilizado para testar a resposta motora costuma ser um beliscão, aplicado no braço ou na parte superior do peito, junto ao braço. Eis a lista das notas atribuídas conforme as respostas do doente em coma
Melhor Resposta Ocular (de 1 a 4 pontos)
- Não abre os olhos: 1 ponto
- Abre os olhos em resposta a um estímulo doloroso: 2 pontos
- Abre os olhos em resposta a um comando verbal: 3 pontos
- Abre os olhos espontaneamente: 4 pontos
Melhor Resposta Verbal (de 1 a 5 pontos)
- Sem resposta verbal: 1 ponto
- Articula sons incompreensíveis: 2 pontos
- Articula palavras, mas sem nexo: 3 pontos
- Resposta verbal adequada mas confusa: 4 pontos
- Orientado (consegue dizer o seu nome, a sua idade, etc.): 5 pontos
Melhor Resposta Motora (de 1 a 6 pontos)
- Sem resposta à dor: 1 ponto
- Extensão anormal do braço ou da perna em resposta à dor: 2 pontos
- Flexão anormal em resposta à dor: 3 pontos
- Retira o braço ou a perna onde é aplicado o estímulo doloroso em resposta à dor: 4 pontos
- Localiza o estímulo doloroso (leva o braço ao sítio da dor): 5 pontos
- Obedece a ordens, realizando movimentos adequados sem necessidade de estímulo doloroso: 6 pontos
Com base nesta escala, é possível classificar a gravidade de uma lesão cerebral: uma nota entre 13 e 15 traduz uma lesão cerebral ligeira, entre 9 e 12 uma lesão moderada e entre 8 e 3 uma lesão grave.
O doente só é considerado em coma se a soma dos três parâmetros for inferior ou igual a 8. A partir de 9, não está em coma.
A.Ge.
